Una guida per i pazienti
A cura del Prof. Dott. Claudio Guastella
Gentile Signore\a, questa guida rientra nel piano di cura a Lei indicato dai suoi medici referenti: ha lo scopo di metterla a conoscenza dei particolari dell'intervento, delle complicanze e dei rischi legati alla procedura, delle fasi più importanti della degenza post-operatoria. Riteniamo sia importante che Lei la legga prima di dare il consenso all'intervento. Le informazioni che vi sono contenute hanno lo scopo di aiutarLa a decidere in modo consapevole come affrontare l'intervento.
Nella speranza che questa guida Le possa essere d'aiuto, Le ricordiamo che le informazioni qui contenute non possono certo sostituire il colloquio diretto con il medico, e La invitiamo a richiedere liberamente e senza timore ogni eventuale chiarimento al personale medico ed infermieristico del Reparto.
Gentile Signore\a,
Lei dovrà essere sottoposto\a ad intervento di decompressione orbitaria, indicato in pazienti affetti da orbitopatia basedowiana in fase inattiva o in pazienti affetti da otticopatia basedowiana. E' importante che riferisca al chirurgo, ai medici che redigeranno la Sua cartella clinica ed all'anestesista i farmaci di cui fa abitualmente uso (in particolare analgesici, antinfiammatori, antidolorifici, ipotensivi, cardiologici, anticoagulanti, etc.); è importante inoltre che riferisca se ha già presentato delle manifestazioni allergiche, soprattutto nei confronti di farmaci e se ha ben tollerato precedenti anestesie. Infine è bene che porti con se al momento della visita pre-chirurgica tutta la documentazione clinica in Suo possesso (analisi o indagini cliniche, esami radiologici come TAC o RMN, etc.)
COS'E' L'ORBITOPATIA BASEDOWIANA
L'orbitopatia Basedowiana è la più frequente patologia orbitaria dell'adulto ed è la causa più frequente di esoftalmo (occhi sporgenti), colpisce le femmine 4 volte piu' frequentemente dei maschi, e nella maggior parte dei casi è bilaterale. E' 6 volte più frequente negli europei rispetto ad asiatici ed indiani. Più frequente nei fumatori. Esiste anche una predisposizione genetica a formare la malattia. La causa esatta di questa patologia è scarsamente conosciuta. Lo spettro di coinvolgimento delle strutture oculari nell'orbitopatia di Graves va da anomalie molto lievi che possono essere rilevate solo mediante un preciso e attento esame clinico fino a condizioni drammatiche che comportano gravi disturbi della funzione visiva con importanti alterazioni estetiche morfologiche facciali. E' una malattia autoimmunitaria associata a una patologia della tiroide. Alcuni meccanismi di difesa,di cui siamo dotati, attaccano le strutture orbitarie con un aumento di volume dei tessuti endo-orbitari come il grasso orbitario, i muscoli che regolano i movimenti oculari, e il tessuto connettivo endoorbitario. Questo porta inevitabilmente alla protrusione dei bulbi oculari (esoftalmo), al prolasso del grasso orbitario, all'alterato deflusso venoso e conseguente congestione oculare, compressione e/o stiramento del nervo ottico ed aumento della pressione all'interno del bulbo oculare. L'alterazione fibrotica dei muscoli oculari e dei muscoli palpebrali, può portare allo strabismo, alla diplopia (visione doppia), e a retrazione delle palpebre con ampliamento dell'apertura palpebrale e talvolta ad incapacità a una completa chiusura delle palpebre stesse (lagoftalmo).
L'esoftalmo, la retrazione palpebrale, e l'eventuale lagoftalmo possono essere causa di esposizione congiuntivale con arrossamento dell'occhio ed esposizione corneale con lesioni talvolta gravi che possono manifestarsi con senso di corpo estraneo, lacrimazione dolore, talvolta grave deficit visivo.
Lo stiramento del nervo ottico, che può essere anche compresso dall'aumento dei muscoli all'interno della cavità orbitaria, causa l'otticopatia con diminuzione o talvolta perdita della vista.
PREPARAZIONE ALL'INTERVENTO
Dopo la valutazione endocrinologica ed oftalmologica viene effettuata una prima visita dal chirurgo orbitario, di concerto con gli altri specialisti viene posta l'indicazione all'intervento chirurgico.
GIORNO DELL'INTERVENTO
RICOVERO OSPEDALIERO
-presentarsi in reparto all'ora stabilita, a digiuno dalla mezzanotte sia per solidi che per liquidi
-si raccomanda: un'accurata igiene personale, togliere smalto e gioielli, evitare il trucco e l'uso di lenti a contatto
-portare con sé eventuali terapie in uso per tutti i giorni di permanenza in ospedale
Documenti necessari:
- documentazione oculistica ed endocrinologica
- documentazione relativa ad altre patologie
- TC e/o RMN o altra documentazione radiologica
INTERVENTO
L'intervento viene eseguito in anestesia generale, ha lo scopo di ridurre o eliminare l'esoftalmo e\o di risolvere lo stiramento del nervo ottico.
Consta di 3 fasi:
- ESPANSIONE ORBITARIA MEDIALE e/o INFERIORE ENDOSCOPICA ENDONASALE:
Attraverso le cavità nasali, previa talvolta una setto plastica per consentire una adeguata visualizzazione della parete mediale dell'orbita in video endoscopia si effettua l'apertura di alcuni seni paranasali fino ad arrivare alla porzione mediale della cavità orbitaria. In tale sede è presente la lamina papiracea, sottile strato osseo che viene asportato, facendo erniare il contenuto mediale orbitario nella cavità nasale.Talvolta è necessaria l'asportazione di porzione del pavimento orbitario.
-ESPANSIONE ORBITARIA LATERALE ESTERNA TRANSPALPEBRALE:
Attraverso un'incisione palpebrale, che normalmente non è visibile dopo alcune settimane, viene asportata mediante fresatura parte della parete laterale ossea superiore ed inferiore, con successiva apertura della periorbita, consentendo il prolasso dei tessuti molli orbitari negli spazi ampliati diminuendo la pressione sul nervo ottico e sul bulbo oculare.
- DECOMPRESSIONE ORBITARIA MEDIANTE LIPECTOMIA:
Attraverso la via d'accesso transpalpebrale o mediante un ulteriore incisione marginale palpebrale inferiore (tecnica di Olivari) dopo l'incisione della periorbita, si può eseguire l'exeresi di tessuto adiposo endo-orbitario al di sotto del muscolo retto mediale.
In base al grado di proptosi viene deciso il tipo di intervento chirurgico più idoneo (con accesso endonasale ed esterno transpalpebrale o marginale palpebrale inferiore oppure con il solo accesso endonasale oppure con il solo accesso esterno transpalpebrale superiore o inferiore.
Di solito l'intervento viene eseguito mono-lateralmente. Al termine dell'intervento, quando viene eseguito l'accesso esterno verrà posizionato un drenaggio trans- palpebrale che verrà generalmente rimosso 48 ore dopo l'intervento. Sulla ferita chirurgica palpebrale verranno applicati dei cerotti tipo steri-strip e ghiaccio per ridurre l'edema dei tessuti.
COMPLICANZE DELL'INTERVENTO CHIRURGICO
-Insorgenza di diplopia (visione doppia) o suo peggioramento in quanto talvolta già presente prima dell'intervento, è la complicanza più frequente e meno prevedibile (18-30% dei casi), può richiedere la correzione chirurgica da parte dell'oculista
-emorragia (rischio sempre presente in ogni atto chirurgico)
-Epistassi (sanguinamento dal naso) che può richiedere un tamponamento nasale ed eventuale intervento chirurgico successivo per controllare il sanguinamento.
-Rinoliquorrea o liquorrea dalle pareti orbitarie fresate o dalla regione etmoidale con fuoriuscita di liquido cerebrospinale per interruzione del tessuto che avvolge l'encefalo attraverso le cavità nasali o dall'orbita. Tale complicanza può associarsi a un potenziale rischio infettivo come meningiti, encefaliti e richiede talvolta un secondo intervento chirurgico di chiusura del tragitto fistoloso.
-Ptosi palpebrale (abbassamento totale o parziale della palpebra superiore) può essere risolta con intervento successivo
-Cheratopatia (lesioni od opacamento della cornea) di solito risolvibile con terapia medica locale
-Chemosi (gonfiore congiuntivale) può risolversi spontaneamente o richiedere un incisione congiuntivale in anestesia locale
-Enfisema sottocutaneo, sottocongiuntivale o orbitario (raccolta di aria attorno all'occhio, sotto la congiuntiva o all'interno della cavità orbitaria), succede se il paziente si soffia il naso dopo l'intervento, è un evenienza piuttosto pericolosa in quanto induce un aumento della pressione orbitaria con conseguenti rischi legati allo stiramento del nervo ottico.
-Alterazione della sensibilità cutanea al di sopra delle sopracciglia, del labbro superiore, dell'ala del naso della guancia o della regione zigomatica che di solito si risolve in 9-12 mesi ma talvolta è permanente.
-Enoftalmia (diminuzione eccessiva della sporgenza oculare) per fenomeni cicatriziali, generalmente non richiede trattamento
-Sinusite, può richiedere terapia medica o talvolta chirurgica
-Riduzione del visus\cecità per lesione diretta (stiramento o lesione da frammento osseo ) o indiretta (compressione da emorragia) del nervo ottico. Tali complicanze in taluni casi possono comportare un secondo intervento chirurgico atto a eliminare la causa del danno al nervo, quando possibile, ed evitare un deficit permanente.
Durante la visita pre-chirurgica verranno spiegate dettagliatamente tutte le possibili complicanze contenute nel consenso informato all'intervento.
POSTOPERATORIO (degenza media in Clinica 3-6 giorni)Non soffiare il naso (in caso di decompressione della parete mediale transnasale)NUTRIZIONE: potrà iniziare ad alimentarsi con una leggera colazione dopodiché non avrà particolari restrizioni dietetiche.
VISITA: verrà sottoposto a una visita dal chirurgo giornaliera con medicazione, in 2^ o 3^ giornata le verrà asportato l'eventuale drenaggio. Durante la degenza verrà sottoposto ad una prima visita di controllo oculistica.
TERAPIA: proseguirà la terapia antibiotico-cortisonica endovenosa e locale, in caso di accesso endonasale eseguirà dei lavaggi nasali giornalieri con fisiologica e disinfettante.
DIMISSIONE:
-controllo a una settimana dall'intervento, durante il quale verranno rimossi i punti di sutura
-controllo oculistico normalmente dopo 15-30 giorni dall'intervento.
IMPORTANTE: edemi, ecchimosi e discromie cutanee possono manifestarsi in maniera variabile, ma scompariranno nel giro di alcuni giorni; così come l'aumento della lacrimazione, la fotofobia e l'annebbiamento della vista
In seguito si valuterà la programmazione di ulteriori procedure chirurgiche come la chirurgia dello strabismo effettuata dall'oculista o l'intervento di correzione palpebrale che verrà eseguito in regime di Day Hospital dopo almeno 2-3 mesi dalla decompressione orbitaria).
A DOMICILIO
-Non soffiare il naso per 6-8 settimane, fino alla completa riparazione della regione orbitaria endonasale (in caso di decompressione della parete mediale transnasale)
-Riposo domiciliare per almeno 10-15 giorni
-Evitare rapidi sbalzi di pressione (aeroplano) per 1 mese
-non guidare l'auto in caso di diplopia
-evitare sforzi fisici importanti per circa 2 mesi
-prima di usare le lenti a contatto attendere le visite di controllo e l'autorizzazione del medico oculista
-per quindici giorni dalla dimissione evitare le manovre che aumentano la pressione venosa: non gridare, non attivare gli addominali trattenendo respiro, in caso di stipsi utilizzare lassativi.
Visita il sito: http://www.eugogo.eu/
